牛津科普系列：创伤后应激障碍

我们可以向创伤幸存者提供哪些帮助？马斯洛需要层次论能够帮助我们去理解应该怎样帮助经历过创伤事件的幸存者。人类的生理需要包含食物、水、温暖和睡眠等。紧跟着生理需要的是安全需要，即我们需要自己是安全的、受保护的。在马斯洛的思维体系里，一旦生理需要和安全需要得到满足，心理需要就会随之而来。心理需要包括归属和爱的需要，这些需要通过亲密关系和朋友来满足。接下来是尊重需要，通过威望和成就感来满足。只有当我们的生理需要、安全需要、心理需要以及尊重需要都得到满足时，我们才会去考虑到达马斯洛需要层次论的顶层：自我实现需要。这就是马斯洛所说的自我实现，或者是充分发挥一个人一生的所有潜力。帮助创伤幸存者的第一步是要确保他们得到良好的身体上的照料，并获得必要的资源。这包括提供给他们食物、水、温暖、住房以及医疗服务等。接下来是为他们提供精神上的支持，这将发挥重要作用。人们总是倾向于责怪自己，哪怕事情根本不受自己控制，创伤幸存者更是如此。所以，对于创伤幸存者来说，让他们感觉到有人站在他们那边，并且不会因为发生的事而责怪他们，这一点非常重要。我们能够帮助创伤幸存者的最重要的事情之一就是给予他们一个能够在情感上好好处理创伤事件的机会。同时，给予他们足够的空间去谈起创伤事件也很重要。另外，根据所经历创伤的类型，不同的幸存者可能会有不同的需求。在这一章里，我们会通过观察性侵犯、人际暴力、儿童虐待、自然灾害等创伤事件的幸存者，以及那些为了保护他人而挺身而出的人(如一线救护人员以及退役军人)来深入了解创伤幸存者的需求。除了PTSD，幸存者在经历创伤事件之后可能还会出现哪些心理问题？有些人在经历创伤事件后会患上PTSD，然而，PTSD并不是创伤事件对幸存者心理健康造成的专享负面影响。对于有些人来说，在经历创伤事件后他们可能会出现其他心理问题，且这些问题涉及的范围很广。事实上，如果没有经历创伤事件，这些心理问题可能就不会出现。对于另一些人来说，他们可能会在患上PTSD的同时出现其他的心理问题。抑郁症抑郁症是一种常见的心理问题，它可能单独出现，也可能伴随着PTSD一起出现。抑郁症以一种压倒性的悲伤和无力感弥漫在幸存者的生活中为主要特征，且这种状态会持续至少两周的时间。抑郁症的症状包括丧失兴趣、悲伤、食欲不振或食欲激增、缺乏活力以及出现睡眠问题等。抑郁症患者通常会说自己不是睡得太多就是睡得太少，甚至接近无法入睡，而且难以参加活动或者完成任务。他们总觉得自己一无是处并且对自己失去希望。他们甚至可能想伤害自己。不过，值得欣慰的是，目前已有一些可有效治疗抑郁症的方案。例如，一些药物已被证明能够有效减轻抑郁症状，而且有几种心理治疗方法，包含认知行为疗法、行为激活疗法(behavioral activation therapy)以及人际关系疗法(interpersonal therapy)等都能够有效地减轻抑郁症状。对于一些人来说，抑郁症是他们的首要问题，这些人即使在接受了有效的治疗后得到康复，随着时间的推移，他们的病情还是有复发的可能。对于那些一开始接受了抑郁症治疗(药物治疗和心理治疗)且有明显好转，但是随着时间推移病情又复发的患者来说，正念认知疗法(mindfulnessbased cognitive therapy)已经被证明可以有效降低复发的频率。PTSD和抑郁症有一些重叠症状，这导致创伤幸存者发生共病的概率很高。就像之前所说，失眠、失去兴趣、感觉自己毫无价值或者自责等都是PTSD和抑郁症直接重叠的症状。在关于PTSD的治疗方法的研究中，超过一半的PTSD患者在临床上同时被诊断出患有抑郁症。对于大多数共病患者来说，在PTSD得到治疗的同时抑郁症也会有所好转。在这种情况下，我们认为抑郁症很有可能就是由遭受创伤后激增的绝望感所导致的，抑郁也很有可能本身就是PTSD症状的一种。这样的话一切都有了解释，因为患有PTSD本身就是一件非常痛苦的事情，幸存者因为遭受创伤而感到害怕，并且无法去做自己想做的事情，这也会让他们很沮丧。这也说明了为什么有的人在罹患PTSD之后会逐渐变得抑郁，这是因为他们无法再去做他们想做的事情了。此外，这还说明了为什么当幸存者接受治疗并开始看到自己其实是可以再去做自己想做的事情时，他们可以明显地感觉到自己的抑郁症状得到了缓解。惊恐障碍幸存者在遭受创伤之后也有可能会罹患惊恐障碍。和抑郁症一样，惊恐障碍可能伴随着PTSD一起出现或者单独出现。惊恐发作指的是个体迅速出现逐渐增强的剧烈的身体反应。大多数人会出现心跳加速，感觉血液快速流动、无法呼吸、可能要突发心脏病或者快要死了等症状。有些人可能还会有消化不良的症状。惊恐发作在生活中其实是很常见的，且它本身不会被认为是一种心理问题。几乎每个人在人生中的某个时刻都会发生一次惊恐发作。但是当惊恐发作突如其来地发生，并且让人感到靠前的恐惧(害怕还会再次发作)，因而改变自身行为以避免再次发作或者优选限度减轻惊恐发作的后果时，惊恐障碍就产生了。例如，加里(Gary)在一个周日去了教堂，在教堂做礼拜的时候他突然感觉自己心跳加速，他以为是心脏病发作了。他不得不推开面前的人起身离开，同时也因他人看到了他这样的反应而感到羞愧。但是，当他离开人群走进卫生间的时候，所有的反应都消失了，这个时候他感觉非常难堪，并且希望这样的事情再也不要发生了。他决定以后只有在儿子的陪伴下才会去教堂，并且只有在他能够坐在最外侧的椅子上时才会留下来做礼拜。所以，在教堂里经历了一次惊恐发作后，加里对此产生的反应是过度害怕惊恐发作的后果以及害怕会再次经历惊恐发作，因此他改变了自己的行为方式，以克服自己对于可能再次经历惊恐发作以及惊恐发作后果的恐惧心理。惊恐障碍患者通常会自己的生活方式，试图去避免惊恐发作，但是最终他们会害怕那些真正安全的人、地点和场景。他们最终会觉得自己因为过于害怕惊恐发作而无法继续正常生活，或者无法去做自己想做或需要做的事情。通常受惊恐障碍折磨的人会急匆匆地去急诊室，但却发现自己的心脏病或者其他身体疾病并没有发作。对PTSD患者来说，惊恐发作可能会是PTSD的症状之一，特别是当他们只会因为那些与创伤事件有关的提示物或者因患有PTSD而出现惊恐发作时，我们会将这种惊恐发作纳入PTSD的诊断之中，并且不会再做惊恐障碍的诊断。如果惊恐发作不是因与创伤事件有关的提示物而起，幸存者只是害怕惊恐发作的后果，并因此改变自身行为，试图避免惊恐发作的话，我们则会对其进行单独的惊恐障碍诊断。对于由PTSD引发的惊恐发作，通常患者在接受了PTSD的治疗后情况会逐渐好转，无须再进行其他的治疗。如果惊恐发作不是由PTSD引发的，且幸存者一直在改变自己的行为模式以避免惊恐发作的后果的话，那么可能就需要针对惊恐障碍进行额外的治疗。能够同时治疗惊恐障碍和PTSD的药物是有的。如果一个幸存者正在参与针对PTSD的心理治疗，对于惊恐障碍的治疗也常常会包含在内。就拿加里来说，第一次在教堂经历惊恐发作之前，他其实受到过一次严重的身体攻击，攻击事件发生的那天晚上他正走在下班回家的路上，在遭受攻击之后，他有好几周都没有去工作，并且现在也只愿意打车上下班。他对自己遭受了攻击感到自责并且认为自己是个弱者。攻击事件发生一个月之后，他患上了PTSD和惊恐障碍。如果加里当时接受了延迟暴露疗法的治疗，他的心理治疗师就可以结合其回避行为对其进行心理教育(因为回避行为与创伤记忆以及之后的惊恐发作有关)，然后建立起能够同时治疗这两种疾病的治疗方案。加里可以分层次列出他需要克服的问题，然后在心理治疗师的指导下进行治疗，例如针对他回避创伤事件这个问题，他需要练习独自步行去上班(社区通常很安全并且很多人都步行去上班)；针对他回避惊恐发作这个问题，他需要去感受心跳加速的感觉。强迫症强迫症(obsessive compulsive disorder,OCD)也有可能会在遭受创伤后出现或加重。强迫症包括强迫观念和强迫行为。强迫观念指的是那些反复出现且会导致人们靠前焦虑和恐惧的想法。强迫行为指的是当人们试图减少或者阻止因强迫观念而产生的焦虑，或者只是想要感觉“刚刚好”时，做出的动作或者行为。强迫观念以及用强迫行为做出回应的这个循环一旦频繁出现，会干扰到一个人完成日常任务的能力。对于创伤事件发生前就患有强迫症的幸存者来说，创伤事件发生后，其强迫症发作的频率以及严重程度通常都会增加(哪怕是临时的)。对于创伤事件发生前未患有强迫症的幸存者来说，强迫症可能会在创伤事件发生后出现，或者与PTSD同时出现。例如，一些性侵犯事件的幸存者在遭受性侵犯后会觉得自己很脏，所以会强迫性地一直洗澡。一些退役军人也曾谈到自己会反复确认门窗是否锁好，尤其是在睡觉之前更加明显。如同惊恐障碍和PTSD那样，同时治疗强迫症和PTSD的药物也是有的，只是在药物组合上或用量上有所不同。针对PTSD和强迫症的心理治疗也经常结合使用。在病情严重的情况下，心理治疗师可能需要针对不同的病症采取特定的、单独的治疗，并且通常还需要额外的疗程以确保有足够的时间对这两种病症进行完整的针对性治疗。社交焦虑症社交焦虑症可能会在创伤事件发生后单独出现，也可能会伴随着PTSD一起出现。当一个人因为害怕获得负面回应，或者害怕自己会夸大其他人对自己做出的负面回应而选择回避或难以忍受社交场面时，他就会罹患社交焦虑症。对于创伤事件发生之前就患有社交焦虑症的幸存者来说，他们的社交焦虑症可能会暂时恶化。如果遭受的是人际暴力，例如性侵犯，那么幸存者的社交焦虑症会变得更加严重。对于那些在创伤事件发生之前未患社交焦虑症的幸存者来说，社交焦虑症可能会单独出现或伴随PTSD一起出现。如果幸存者所有的社交焦虑(例如害怕人群)都来源于害怕创伤事件会再次发生，那么我们不会对他进行另外的社交焦虑症诊断。但是如果幸存者的社交焦虑是单独出现的，并且会因为他人的负面评价而回避他人的话，那么我们就有必要对他们进行社交焦虑症的诊断和治疗了。接下来我们讨论克里(Kerrey)的案例，他曾在工作时遭遇了一场非常严重的工伤事故。事故发生后，克里在医院躺了一周，医生对他进行了治疗并且在确保他可以出院后才允许他回家。由于大腿受伤严重，克里在那之后好几个月里都无法开车。当他意识到自己在回避坐车时，他决定和他的父亲出门旅行，他特意这么做就是为了让自己坐进车里。在接下来的几个星期里，他的恐惧心理渐渐好转，在他取下石膏时，他已经准备好开车并且能重新独自开车了。然而，当克里回到工作岗位时，他又意识到自己在回避他人。在一次工作会议上，当被问及发生在自己身上的事故以及自己的感受时，他开始感到非常焦虑。他还应邀就事故做了演讲，但是他因为自己在演讲中不停地口吃而脸红，并且觉得非常尴尬。他的同事又拿他开玩笑，这让他感到更加不自在。当他被邀请针对事故调查再进行一次演讲时，克里找了借口推说自己做不了而拒绝了。克里一直不太习惯做公开演讲，在事故发生之后，在公开演讲的场合他会产生很多由焦虑引起的生理反应。他开始不再和很多人一起出去玩，只与自己优选的一个朋友保持联系。在这一点上，克里似乎已经克服了很多PTSD的症状，但是他好像患上了社交焦虑症。药物治疗和心理治疗对于治疗社交焦虑症来说都是很有效的。特定恐惧症特定恐惧症指的是对特定的人、地点或东西产生恐惧并采取回避态度，它可能会单独出现或者随着PTSD一起出现。如果幸存者害怕的人、地点或东西与创伤事件有关，那么就不需要对他们进行另外的特定恐惧症诊断。通常这种情况会被看作是PTSD症状的一部分并且会被包含在PTSD的治疗方案里。常见的特定恐惧包括害怕蜘蛛、一些昆虫、蛇、飞行、水等。虽然“特定恐惧症”这个名字听起来没什么大不了的，但是对于有些人来说，因为回避他们害怕的东西而产生的回避行为可能是极具侵入性的，并且会妨碍他们去做他们想做或者需要去做的事情。以詹姆斯(James)为例，他遭遇过一场车祸，虽然他没有因此而患上PTSD，但是在车祸发生以后，他发现自己再也无法忍受坐飞机出行了。他对于飞行这件事感到非常恐惧。作为一位巡回演讲者，詹姆斯通常一个月至少需要出差两次。由于他对飞行的恐惧不断增加，他选择自己开车去出差，但是因为跨海岸的行程越来越多，他不得不因为害怕飞行而取消或者放弃演讲。当害怕飞行影响到他的生活的时候，詹姆斯才决定去克服它。通常，特定恐惧症的治疗包括实际乘坐飞机飞行的暴露疗法(exposure therapy)以及乘坐虚拟飞机的虚拟现实暴露疗法(virtual reality exposure therapy)，这两种暴露疗法通常在完成几次治疗后就会有显著的效果。如果有些人出现了PTSD的症状但是没有达到PTSD的诊断标准呢？对有些经历了创伤事件的人来说，他们可能会发现最初的不安情绪会有一点好转，但并不会消失。对有些人来说，与创伤事件有关的记忆会时不时地出现在他们的脑海里，但是只会引发轻度的抑郁情绪，或者这些记忆很少出现在他们的脑海里。对其他一些人来说，创伤记忆并不会造成困扰，但是他们发现自己会回避那些让他们想起创伤事件的人、地点或情景。此外，对另一些人来说，他们可能长期有一种紧张感，并且时刻观察着周围环境中是否有危险。对于这些症状，我们会称之为“阈下PTSD”，这意味着这些症状没有接近达到PTSD的诊断标准。阈下PTSD指的是创伤幸存者出现了一些PTSD的症状(这些症状包含在我们前文介绍的四大类PTSD症状里)，但是症状的严重程度以及发作频率都达不到PTSD的诊断标准。如果与这些症状相关的痛苦达到了一定程度，进而影响到了幸存者的日常生活，那么这个时候需要根据具体情况决定是否对其进行PTSD诊断，但是对其进行治疗肯定是有效的。就如本章开头描述的那样，PTSD的20种症状可以被分为四大类，所以有些人可能不符合全部诊断标准，但是确实受到其中一些症状的折磨，对于他们来说，接受PTSD的治疗是有效的。值得注意的是，研究表明，对于PTSD有效的药物治疗和心理治疗对于阈下PTSD也有效。关于心理治疗，阈下PTSD患者所需的治疗次数可能会减少。关于药物治疗，当最严重的症状只出现在四大类PTSD症状的某一类中时，可对药物处方进行调整，使其针对最主要的症状(例如睡眠障碍)。

本书是湖北省公益学术著作出版专项资金资助项目，由国际知名创伤专家撰写。研究表明，大约有70%的人一生中会经历创伤事件，这其中不仅包括成人，还包括儿童。那么，什么是创伤？遭受创伤后，幸存者有哪些常见的反应？什么是创伤后应激障碍（PTSD）？为什么有些人在遭受创伤后会罹患PTSD，而有些人则不会？PTSD有有效的治疗方法吗？创伤对儿童的独特影响是什么？本书采用一问一答的方式，以扎实的理论基础和丰富的实践经验介绍了关于PTSD的方方面面，为大众揭开了PTSD的神秘面纱。书中不仅细致入微地阐述了PTSD的各种症状和表现形式、引发PTSD的风险因素以及常见的PTSD治疗方法，还解释了有效的治疗是如何开展的，并针对如何给予那些经历过创伤的人支持和理解进行了指导。 本书列入“牛津科普系列”（第三辑），该系列书第一辑（9本）和第二辑（8本）已分别获得2018年和2020年国家出版基金资助。

[美]芭芭拉·O.罗特鲍姆（Barbara O. Rothbaum）埃默里大学医学院精神病学和行为科学系教授、临床研究副主任，担任埃默里医疗退役军人计划、创伤和焦虑康复计划的执行董事。曾任国际创伤压力研究学会主席，并获得了该学会颁发的杰出科学成就奖。美国焦虑症协会、美国国家创伤后应激障碍中心、麦克莱恩医院科学顾问委员会成员，美国神经精神药理学学院、行为和认知疗法协会研究员。发表了300多篇科研论文，出版了多部关于创伤后应激障碍治疗的著作。[美]希拉·A.M.劳赫（Sheila A. M. Rauch）埃默里大学医学院精神病学和行为科学系心理学教授，埃默里大学退役军人项目临床主任和美国退役军人事务部亚特兰大医疗保健系统心理健康研究和项目评估主任,美国职业心理学委员会会员。从事创伤后应激障碍和焦虑症的研究和治疗20多年。刘正奎中国科学院心理研究所研究员、教授，博士生导师，国家重点研发计划项目首席科学家。兼任国家应急管理部心理援助专家组召集人、国家心理健康和精神卫生防治中心心理危机干预专家成员、中国心理学会心理危机干预工作委员会主任委员等职务。主要致力于心理创伤机制与干预研究。发表论文100余篇，主编与主译图书9部，发明专利与软著9项，撰写政府咨询报告20余篇。主持国家重点研发计划项目、国家自然科学基金专项项目等20多项。

1人们应该如何应对创伤？1经历创伤事件后，幸存者有哪些常见的反应？3创伤事件发生后可能产生哪些会导致长期问题的风险因素？10可以举一些例子吗？11什么样的人可能会罹患PTSD，什么样的人则不会？21创伤事件发生后，有哪些会导致心理健康问题的常见风险因素？23什么样的理论框架有助于我们更好地理解人们是如何经历创伤的？28什么是创伤后成长？32遭受创伤后幸存者的身体状况如何？他们会不会患上慢性疼痛？33是否有可能防止创伤产生有害影响？35想法、情绪以及行为是如何互相影响的？35治疗会影响创伤记忆吗？40有什么帮助他人处理创伤的好建议吗？462我们可以向创伤幸存者提供哪些帮助？47在遭受性侵犯后幸存者需要立即做什么？50如果责怪性侵犯受害者会怎么样？53在急诊室的那一晚，辛西娅获得了哪些支持？55什么是人际暴力？人际暴力幸存者有哪些需求？58如果你怀疑有儿童虐待事件发生的话，你能够做些什么？63自然灾害幸存者有哪些需求？66哪些人属于一线救护人员？他们有哪些需求？68军人包括退役军人有哪些需求？71可以举一个经历过创伤事件的退役军人的例子吗？73烧伤幸存者有哪些需求？76创伤幸存者的共同需求有哪些？78什么话是你不能对创伤幸存者说的？80创伤幸存者的家人有哪些需求？84如果你遭受了创伤，你应该如何帮助自己？87你可以如何去帮助创伤幸存者？91PTSD患者是如何应对他们所爱之人的反应的？92在遭受创伤后，幸存者可以对朋友或家人说些什么呢？96运动能够起到帮助作用吗？102有哪些面向创伤幸存者的非治疗方法的服务？104创伤幸存者是否需要为接受治疗做好准备？104创伤事件发生多久后幸存者应该去寻求帮助？108露西娅在急诊室时接受了什么类型的早期干预？1083什么是PTSD？115PTSD的症状有哪些？116什么是DSM和ICD？127如何区分慢性悲伤和PTSD？129除了PTSD，幸存者在经历创伤事件之后可能还会出现哪些心理问题？131如果有些人出现了PTSD的症状但是没有达到PTSD的诊断标准呢？144若一个人患有PTSD，就意味着他一定是个弱者吗？146PTSD是“退役军人专有疾病”吗？147是否存在影响PTSD的遗传因素？148还有哪些风险因素会导致PTSD？149那些有酒精或药物滥用行为的PTSD患者呢？152患上PTSD会有什么后果？156PTSD如何诊断？可以通过血液检查做出诊断吗？159PTSD有多常见？1614PTSD的治疗方法有哪些？163哪些人可以提供PTSD治疗？如何判断他们的专业性？165哪些心理治疗可以帮助PTSD患者？166什么是延迟暴露疗法？168为什么PTSD患者不能自己完成延迟暴露疗法？为什么他们一定要和心理治疗师一起完成？175什么是虚拟现实暴露疗法？178什么是认知疗法？179什么是认知加工疗法？180什么是眼动脱敏与再加工疗法？182什么是循证护理？186其他的治疗方法有效果吗？187对于正在接受治疗的PTSD患者来说，有哪些有效的工具或者资源？187瑜伽或者其他一些健身运动有用吗？190什么是睡眠卫生？它为什么重要？191对于创伤幸存者来说，“暴露”意味着什么？195是否有机构对PTSD的治疗方法进行评估？196关于选用哪种治疗方法，PTSD患者的个人意向重要吗？197如何判断治疗方法起效了？197如果患者想要退出治疗，该怎么办？200什么是加强疗程？203如果治疗无效怎么办？204什么是纪念日反应？206可以举一个案例来说明治疗究竟是如何开展的吗？2065创伤会对儿童造成什么样的影响？211儿童创伤常见吗？212儿童受到创伤后，照料者的角色有多重要？215遭受忽视的儿童会怎么样？217托马斯的施暴父亲对他造成了哪些影响？218创伤会影响儿童的校园生活吗？220儿童在遭受创伤后会抑郁或者罹患PTSD吗？223儿童对创伤的反应有何差异？225在儿童经历创伤事件后，我们该怎么做？229有针对儿童PTSD患者的治疗方法吗？231让儿童反复听到“这不是你的错”有多重要？233参考文献237