乳腺癌保乳治疗（第3版）

本次更新着重强调保乳治疗在满足美学需求和提高患者生活质量方面的最新进展。在非手术保乳治疗方面，介绍了新辅助治疗后通过旋切活检挑选出完全缓解的患者，以此使其豁免手术的相关研究进展。在乳腺癌保乳术后放疗方面，详细讨论了“更短疗程、更小靶区”的放疗技术进步，包括全乳超大分割放疗、加速部分乳腺放疗及中等剂量大分割放疗等的重要研究进展。此外，还探讨了针对特定患者群体放疗策略的优化。在为临床实践提供及时、规范化指引方面，本书不仅更新了《乳腺癌保乳治疗》（第2版）中一些过时的数据，还特别更新了中华医学会《早期乳腺癌保乳手术治疗临床实践指南（2022版）》中关于保乳适应证的最新内容。

第一章 保乳治疗的起源、历史及现状

第一节 Halsted 理论与范式 / 2

一、Halsted 乳腺癌根治术 / 2

二、乳腺癌扩大根治术 / 3

三、乳腺癌改良根治术 / 3

第二节 后Halsted 时期理论及手术范式 / 4

第三节 保乳前期 / 5

第四节 保乳期 / 8

一、Institut Gustave Roussy 临床研究 / 8

二、Milan Ⅰ期临床研究 / 8

三、NSABP B-06 临床研究 / 10

四、美国国家癌症研究所临床研究 / 12

五、DBCG-82TM 临床研究 / 13

六、EORTC 10801 临床研究 / 14

七、中国人群接受保乳手术治疗的相关研究 / 14

八、现实世界研究中的保乳手术治疗预后 / 15

九、保乳手术治疗的乳房残余病灶问题 / 17

第五节 早期乳腺癌临床试验协作组关于保乳治疗的系列荟萃分析研究 / 18

一、放射治疗的局部获益和生存获益 / 18

二、手术范围大小对局部及生存的影响 / 21

第六节 临床开展保乳治疗的现状 / 23

一、全球保乳率概况 / 23

二、保乳率变化的原因 / 25

三、我国保乳治疗率较低的原因 / 27

第七节 保乳手术治疗的生活质量 / 27

一、保乳手术治疗的术后生活质量 / 28

二、术后生活质量与抗肿瘤免疫的关系 / 29

三、如何提高患者术后生活质量 / 29

第八节 保乳手术选择的影响因素 / 30

第二章 保乳手术的外科问题

第一节 保乳手术的确切指征 / 38

一、概述 / 38

二、年龄与保乳治疗 / 41

三、多发肿物的保乳问题 / 43

四、中央区乳腺癌的保乳问题 / 47

五、淋巴脉管浸润能否保乳 / 49

六、乳腺导管原位癌的保乳问题 / 49

七、广泛导管内成分能否保乳 / 52

八、小叶原位癌的保乳问题 / 52

九、浸润性小叶癌的保乳问题 / 55

十、乳房佩吉特病能否保乳 / 57

十一、家族性/ 遗传性/ BRCA1/2 突变相关的乳腺癌患者的保乳问题 / 58

十二、叶状肿瘤的保乳问题 / 62

十三、妊娠期乳腺癌的保乳问题 / 66

十四、隐匿性乳腺癌 / 68

十五、初诊Ⅳ期/ 晚期/ 转移性乳腺癌的保乳问题 / 69

十六、乳腺密度与保乳的关系 / 72

十七、三阴性乳腺癌的保乳问题 / 74

十八、浸润性微乳头状癌的保乳问题 / 75

第二节 保乳手术的外科技术问题 / 76

一、保乳手术的外科技术规范 / 76

二、特殊情况的保乳问题 / 83

三、切缘评估法 / 93

四、冰冻切片病理诊断在保乳手术中的应用 / 108

五、保乳手术缺损部位填充技术与材料 / 110

第三节 保乳手术的术后并发症及处理 / 112

一、出血及血肿 / 112

二、伤口积液 / 113

三、感染 / 114

第四节 保乳手术的美容评价 / 114

一、外科手术及放射治疗对乳房形态产生的影响 / 115

二、乳房美容情况评价方法 / 116

第三章 影像学技术发展对保乳治疗的促进与影响

第一节 术前影像学检查对保乳治疗的临床指导意义 / 136

一、术前新辅助治疗的MRI / 136

二、MRI 在乳腺癌常规治疗（非新辅助化疗）中的作用 / 138

三、小结 / 141

第二节 术中影像学检查对保乳手术的指导意义 / 142

一、术中超声引导的保乳手术 / 142

二、术中X 线成像系统引导的保乳手术 / 145

第三节 术后影像学对保乳手术的指导意义 / 147

一、术后超声对保乳手术后随访的指导意义 / 147

二、术后乳腺X 线检查的监测及复发的鉴别诊断 / 151

三、保乳手术后MRI 的监测 / 154

第四章 保乳治疗后的局部复发问题

第一节 局部复发与总生存的关系 / 162

第二节 保乳手术后局部复发的高危因素分析 / 165

一、导管原位癌保乳治疗后局部复发的高危因素分析 / 165

二、浸润性乳腺癌保乳治疗后局部复发高危因素分析 / 168

第三节 局部复发的临床表现及预后 / 172

一、乳腺癌保乳手术后局部复发的临床表现 / 172

二、真性复发与新发肿瘤 / 174

三、不同类型同侧乳腺肿瘤复发的预后分析 / 177

第四节 局部复发治疗策略的优化 / 177

一、同侧乳腺肿瘤复发解救性外科治疗 / 178

二、同侧乳腺肿瘤复发解救性放射治疗 / 181

三、解救性系统治疗 / 181

第五章 新辅助治疗的保乳手术问题

第一节 新辅助治疗降期后的保乳问题 / 190

一、影像学监测 / 191

二、病理学监测 / 193

第二节 新辅助治疗的保乳手术方法 / 194

一、新辅助治疗前原发肿物标记技术 / 194

二、新辅助治疗后手术技巧及肿物切除范围 / 198

第三节 局部晚期乳腺癌新辅助治疗后的保乳问题 / 201

第六章 保乳治疗中的放射治疗

第一节 放射治疗在保乳综合治疗中的历史发展地位和价值 / 209

第二节 乳腺癌放射治疗的远隔效应及与免疫治疗的强强联合探索 / 211

一、放射治疗远隔杀灭效应的生物学机制 / 212

二、单纯放射治疗免疫效应的获益人群 / 212

三、放射治疗免疫效应生物标志物筛选 / 213

四、免疫疗法和放射疗法联合的临床研究 / 216

第三节 放射治疗在保乳综合治疗中与其他治疗手段的优化时序配合 / 218

一、保乳手术后放射治疗与手术的安全时间间隔 / 218

二、放射治疗与化疗的顺序 / 219

三、放射治疗与内分泌治疗的顺序 / 221

四、放射治疗与靶向治疗的顺序 / 223

第四节 导管原位癌保乳手术后的放射治疗 / 224

一、导管原位癌的治疗历史发展与保乳手术后放射治疗的价值 / 224

二、导管原位癌保乳手术后放射治疗存在的问题与挑战 / 226

三、低危导管原位癌放射治疗的减法倾向 / 227

四、中高风险导管原位癌患者保乳手术后的放射治疗策略选择 / 227

第五节 早期浸润性乳腺癌保乳手术后的标准放射治疗 / 228

一、保乳手术+ 术后放射治疗的指征及禁忌证 / 228

二、保乳手术后全乳放射治疗的标准及其在保乳治疗中的重要意义 / 229

三、瘤床加量照射的必要性和价值 / 231

四、乳腺癌保乳手术后区域淋巴结阳性患者的术后放射治疗 / 232

第六节 早期浸润性乳腺癌保乳手术后的大分割放射治疗 / 236

一、大分割放射治疗的概念和发展过程 / 236

二、大分割放射治疗的临床应用和展望 / 238

第七节 早期乳腺癌保乳手术后的加速部分乳腺放射治疗 / 241

一、加速部分乳腺放射治疗的理论基础、定义及发展 / 241

二、加速部分乳腺放射治疗的应用现状、适应证及存在的问题 / 242

第八节 特殊情况下保乳手术后放射治疗的精准加减法 / 248

一、老年低危患者保乳手术后免除放射治疗的可行性 / 248

二、前哨淋巴结活检阳性患者保乳手术后放射治疗的意义 / 253

三、新辅助化疗+ 保乳手术后放射治疗临床决策的加减法 / 257

四、BRCA 突变乳腺癌保乳手术后放射治疗 / 260

第九节 乳腺癌保乳手术后的放射治疗技术 / 263

一、体位固定及扫描技术 / 263

二、放射治疗物理技术 / 268

第十节 保乳手术后放射治疗的常见放射损伤和并发症 / 283

一、放射性皮肤损伤 / 286

二、放射性肺损伤 / 287

三、放射性心脏损伤 / 290

四、上肢水肿 / 291

五、臂丛神经损伤 / 292

六、第二原发性肿瘤 / 293

七、肋骨骨折 / 294

八、放射性食管炎 / 294

九、放射性甲状腺功能减退 / 294

十、放射治疗诱导低淋巴细胞血症 / 295

十一、其他反应 / 295

第七章 乳腺肿瘤整形修复术

第一节 乳腺肿瘤整形修复术的基本概念、原则及分类 / 314

一、乳腺肿瘤整形修复术的基本概念及原则 / 314

二、乳腺肿瘤整形修复术分类 / 315

第二节 乳腺整形修复手术细节 / 317

一、体积移位策略基本步骤 / 317

二、体积移位策略相关技术细节 / 319

三、经典缩乳术及其部分变形用于乳腺整形修复术 / 324

四、体积替代策略 / 329

五、乳腺肿瘤整形修复术的相关并发症 / 332

第三节 腔镜保乳手术 / 334

一、腔镜保乳手术的历史 / 334

二、腔镜保乳手术面临的问题和发展 / 335

三、充气法单孔腔镜保乳手术的实施 / 335

四、腔镜保乳手术的展望 / 338

第八章 保乳治疗的其他问题

第一节 多学科会诊、乳腺专科建设与保乳治疗 / 342

一、多学科会诊与保乳治疗 / 342

二、专科化建设与保乳治疗 / 344

第二节 保乳概念扩展——广义保乳策略 / 344

一、热消融技术 / 345

二、冷冻消融术 / 347

三、高强度聚焦超声治疗 / 347

视频1 溢血乳管切除活检术 / 91

视频2 改良腔周切缘活检取材方法 / 101

视频3 Batwing Oncoplastic 保乳根治术 / 322

视频4 外上球拍形Oncoplastic 保乳根治术 / 323

视频5 胸背动脉穿支皮瓣部分乳房重建皮瓣展示 / 330

视频6 右侧乳腺癌保乳根治术- 右侧胸背动脉穿支皮瓣部分乳房重建术 / 330

视频7 肋间动脉穿支皮瓣部分乳房重建术 / 332