慢性病防控与健康管理手册

立足国家慢病防控战略，融合多学科知识与基层实践，提供从理论到操作、从个体到社区的全链条健康管理方案，是基层医护与公卫人员不可或缺的实用指南。

本手册立足我国慢性病防控实际需求，结合国内外最新研究成果与地方实践经验，构建了“现状分析—精准管理—生活方式干预—社区网络构建—数据监测—政策赋能”的全链条防控体系。内容既涵盖慢性病定义分类、流行趋势、危险因素等基础理论，也包含“三高”共管、肿瘤早筛、慢阻肺全程管理等临床实践路径，既聚焦合理膳食、科学运动、控烟等健康生活方式干预策略，也深入探索体卫融合、家庭医生签约、健康档案管理等社区防控模式创新。此外，手册中还融入了烟台市慢性病发病死亡数据、“体卫融合”社区治理等区域实践案例，为不同地区因地制宜开展防控工作提供了具有参考价值的本土化经验。

陈鹏，烟台疾控中心免疫预防科科长，专注疫苗管理与慢病防控。

程晓松，烟台市疾控中心学校卫生科科长，获多项省级荣誉。

丛秀娇，芝罘区疾控中心主任，主导疫情防控与慢性病管理。

王倩倩，烟台市疾控中心慢病科副科长，深耕防控多年，获多项省级荣誉。

第一章慢性病的现状、挑战与战略应对

第一节慢性病的分类、致病因素与防控体系全景解析

第二节慢性病全球现状及疾病负担

第三节慢性病对公共卫生体系的多维挑战

第四节慢性病主要危险因素与防控核心逻辑

第五节中国慢性病防控政策框架：从“健康中国2030”到地方实践

第六节区域视角：烟台市慢性病发病死亡数据

第二章常见慢性病的精准防控与管理

第一节代谢性疾病综合防控：“三高”共管

第二节心脑血管疾病的预防、筛查与规范化管理

第三节肿瘤的早期筛查、风险评估与个性化干预

第四节慢阻肺患者的全程管理

第五节伤害的预防与干预策略

第六节慢性病患者的免疫保护：疫苗接种指南与实践

第七节儿童青少年常见病

第八节儿童青少年高血压

第三章健康生活方式：科学与实践的融合

第一节不同人群如何合理膳食，保持健康体重

第二节营养不良的挑战与防治策略

第三节营养相关慢性病的针对性生活行为指导

第四节运动处方：体卫融合的创新模式

第五节不同人群的运动方案设计

第六节社区控烟支持体系构建与成效：烟台实践

第四章社区慢性病防控网络的构建与实践

第一节基层医疗服务网络与慢性病管理协同机制

第二节家庭医生签约服务与网格化管理的整合实践

第三节慢性病健康档案管理

第四节创新实践：社区体重管理门诊与中西医结合减重干预

第五节区域典范：烟台市“体卫融合”社区治理与健康管理模式的探索

第五章数据驱动的慢性病监测与评估

第一节慢性病综合监测体系的建设与完善

第二节关键数据质量控制：死因、肿瘤、心脑血管事件、住院伤害

第三节慢性病健康效果评估：评价工具/指标

第四节健康素养提升指标

第六章政策赋能与健康管理生态体系建设

第一节山东省“三高共管六病同防”政策解读

第二节健康老龄化：社区资源整合的实践与未来发展

第三节老年慢性病综合管理的现状、优化策略与实践经验

第七章未来展望：迈向智能化与整合化的慢性病防控

第一节智能化健康管理：技术驱动下的普及与深化

第二节精准医学在慢性病预防、诊断与治疗中的突破前景

第三节构建多学科深度融合的健康管理服务体系

第四节全民健康行动倡议

第五节深化全球合作：共同应对慢性病挑战

第六节赋能社区：健康指导员在全民健康行动中的“领航员”角色