医疗保险中的道德风险

肯尼斯？阿罗在1963年的文章《医疗保健中的不确定性和福利经济学》抢先发售探讨了医疗保险中的道德风险，而在本书中，艾米？芬克尔斯坦探讨了当下美国医疗政策中的道德风险问题。利用兰德自1972年的实验数据以及自己的研究，芬克尔斯坦发现，医疗保险确实会影响医疗支出，并激发了应对这一问题的相关政策。书中还包括约瑟夫？斯蒂格利茨和肯尼斯？阿罗等有名经济学家对芬克尔斯坦研究的评论。

艾米？芬克尔斯坦（Amy Finkelstein）
麻省理工学院经济学福特讲座教授。同时，她也是美国国民经济研究局公共经济学项目联合主任，《公共经济学杂志》（Journal of Public Economics）主编，美国医学研究所成员，美国人文与科学院院士，以及计量经济学会会员。她载誉颇多，获得约翰？贝茨？克拉克奖（2012）、美国科学家及工程师早期职业总统奖（2009）、美国经济学会伊莱恩？贝内特研究奖（2008）、斯隆研究奖（2007）以及麻省理工学院研究生教学和指导奖等众多奖项。

肯尼斯？阿罗（Kenneth Arrow）：诺贝尔经济学奖获得者，斯坦福大学名誉教授。因其对经济学一般均衡理论和福利经济学理论的开创性贡献，于1972年获得“诺贝尔经济学奖”。曾在考尔斯经济学研究委员会、芝加哥大学、哈佛大学以及斯坦福大学任职。除了社会选择理论外，他的研究主要集中于一般均衡理论。正是他的开创性研究带来了一般均衡理论的深刻转变。在他的带动下，经济学界打开了这一研究领域的新路径，并对新理论的产生做出了重大贡献。

乔纳森？格鲁伯（Jonathan Gruber）：麻省理工学院经济学教授。同时，他也是美国国民经济研究局卫生保健项目主管，《公共经济学杂志》（Journal of Public Economics）和《卫生经济学杂志》（Journal of Health Economics）副主编，美国经济学会执行委员会委员（2009年当选），美国医学研究所成员，美国人文与科学院院士，以及美国社会保险学会成员。

约瑟夫？纽豪斯（Joseph Newhouse）：哈佛大学卫生政策与管理麦克阿瑟荣誉教授，哈佛大学肯尼迪学院、哈佛医学院、哈佛公共卫生学院以及哈佛文理学院教员。同时，他也是美国国民经济研究局副研究员，《卫生经济学杂志》（Journal of Health Economics）创始主编，美国医学研究所成员，以及美国人文与科学院院士。

约瑟夫？斯蒂格利茨（Joseph Stiglitz）：1967年从麻省理工学院获得博士学位，1970年成为耶鲁大学教授，1979年获得约翰？贝茨？克拉克奖。他曾任教于普林斯顿大学、斯坦福大学和麻省理工学院，是牛津大学万灵学院德拉蒙德（Drummond）教授、研究员，现在是哥伦比亚大学教授、哥伦比亚大学优选思想委员会成员（前主席），也是哥伦比亚大学政策对话倡议组织的创始人和联席主席。2001年，被授予诺贝尔经济学奖，以表彰他对信息不对称市场的分析。值得一提的是，他还是政府间气候变化专门委员会1995年报告的靠前作者，并因此分享了2007年的诺贝尔和平奖。2011年，美国《时代周刊》把他评为优选很有影响力的100人之一。

总序
前言 约瑟夫？斯蒂格利茨
导言 约瑟夫？纽豪斯

医疗保险中的道德风险——自阿罗（1963）以来的发展 艾米？芬克尔斯坦
评论1 乔纳森？格鲁伯
评论2 肯尼斯？阿罗
评论3 约瑟夫？斯萨格利茨
讨论
医疗保健中的不确定性和福利经济学 肯尼斯？阿罗
本书的贡献者简介

    导言
约瑟夫？纽豪斯

每学年，我都会给研究生二年级的学生上一个学期的卫生经济学课程。这门课的经典文献阅读部分就涉及卫生经济学的两篇开创性文章：肯尼斯？阿罗的《医疗保健中的不确定性和福利经济学》（Arrow，1963），以及迈克尔？格罗斯曼的《健康需求：一个理论与经验研究》（Grossman，1972）。这两篇文章了当前卫生经济学文献研究的两大浪潮。阿罗的文章带来了医疗服务和健康保险市场运作文献的研究；格罗斯曼的文章则带来了学术界对人口健康状况的影响因素研究，但影响因素只有一个，那就是阿罗和格罗斯曼都强调的医疗保健。

阿罗1963年那篇文章的现实背景是随着医疗临床技能的日益提高，医疗服务对经济资源的诉求加速。在一般均衡理论的经济学背景下，考虑的是竞争性均衡的存在和特征（Arrow and Debreu，1954）。竞争性市场效率的严格要求是：对于所有产品存在这样一个市场，即包括市场风险，成本和收益信息可得。阿罗关注的是医疗市场的缺陷，特别是不接近竞争市场中的风险分担，以及医生、患者和潜在保险公司面对的不接近信息。

阿罗强调不存在能防范所有医疗风险的市场，部分原因是消费者考虑的是能够从就诊医生那里获得有关医疗问题的信息以及恰当的治疗。由于不可能列举出所有可能的突发事件，以及所需支付的金额，保险合同也不可能规定具体的赔付额。换句话说，防范这些风险的市场不存在，也就达不到的结果。此外，阿罗认为那些靠个人职业道德建立起来的非市场机构减轻了因抵御风险市场的缺失而带来的福利影响，并带来了福利的改进。

阿罗对信息和不确定性的关注引起了医疗卫生经济学界两种不同的文献研究方向。靠前种文献研究考虑个人或小团体保险市场中选择的影响，以乔治？阿克洛夫、迈克尔？罗斯柴尔德和约瑟夫？斯蒂格利茨为代表（Akerlof，1970；Rothschild and Stiglitz，1976）。第二种文献研究则考虑道德风险，这是艾米？芬克尔斯坦本书中的重点。针对阿罗文章中讨论道德风险的部分，马克？保利（Mark Pauly）在评论中将之解释为“患者医疗服务需求对个人自付价格的反应”。这句评论无疑是很有名的，也是卫生经济学文献引用很多的。

我个人对道德风险的实证评估感兴趣是在我研究生毕业的那年，也正是保利评论和阿罗回应发表的那年（Arrow，1968）。出于这个兴趣我发起了兰德医疗保险实验，艾米会在之后的章节中有所提及。作为兰德实验研究的一部分，阿罗的另外两篇文章（Arrow，1974，1976）却很少有人知道。我们很初的研究结果表明：在假定效用不具有状态依存性（state dependent），以及保险防范健康风险带来的货币损失是固定的情况下，如果保险不存在精算公平，很优的医疗保险合同是免赔额以上保险全覆盖。

阿罗的一般性结论之一是允许消费者的效用取决于他或她的健康状况。这不出意料会带来这样的结论：很优免赔额会因边际效用的不同而不同，而边际效用与健康状况的变化有关。值得一提的是，艾米对这一问题做出了实证性研究。其实证研究的结果表明，状态依存平均为负意味着在给定的财富水平下，健康风险倾向于降低货币的边际效用（Finkelstein、Luttmer and Notowidigo，2009）。

阿罗的第二个一般性结论源于其观察到20世纪60年代的保险政策并不符合阿罗很优政策。例如，当时的保险除了设定免赔额外，还经常规定被保险人自付比例。随后，阿罗便开始研究这类保险合同可能产生的福利后果。他指出，随着自付比例的提高，个人更有激励减少医疗服务开支，但同时要承担更多的风险，两者之间如何权衡是理查德？泽克豪泽（Zeckhauser，1970）强调的重点。然而，当时大家对自付比例的改变如何影响医疗消费支出以及道德风险了解甚少。这些问题不管是从卫生经济学实证的角度还是作为规范性的问题都有待进一步研究。艾米在下一章中对此有很好的讨论。

接下来，我想对艾米有关道德风险的文献讨论提出三点个人看法。

靠前，传统教科书上对道德风险的讨论通常基于线性需求曲线假设，保险作为一种补贴进入分析范式；界定和说明“无谓损失”，并给出一些概要性数字，如价格弹性为-0.2。在我看来，这种讨论方法在三个方面有待改进。靠前方面仅是表述上的，另两方面涉及道德风险对福利结果的实质影响。

这是因为，弹性是经济学家喜欢并用来衡量需求对价格变化敏感度的指标。它们可以在不同市场间进行比较。艾米的实证研究结论之一就是医疗服务需求的价格弹性为-02左右。尽管弹性是经济学文献中广为接受的反映价格变化敏感度的指标，但我认为，弹性在医疗保险中并不一定适用，甚至可能起到误导的作用。

具体来说，医疗保险通常会在一定的服务量上把个人自付的价格降到大力度优惠甚至免费。对此是否可行，在美国以外的一些国家争论颇多。在零自付比例或低成本负担比例的情况下，我认为解释需求对成本分担比例变化的反应很好是用需求数量上的变动百分比，而不是弹性。从零自付比例（免费医疗）到正自付比例的变动弧弹性总是用总数量变化的一半来定义。因此，在这种特别情况下，数量的变化是弹性的充分统计量，弹性不会提供更多的信息。而在不太特别的情况下，如药品自付费用从5美元增长至10美元，价格变动的百分比很大，即使数量上的巨大改变也会使得弹性看起来很小。

例如，对许多经济学家来说，-0.2的弹性意味着需求对价格变化不敏感。但是，如果我们用需求减少40%来表示需求对自付比例变动的反应，大多数人则会认为需求对价格的反应是敏感的。由于弹性的估计通常来自未保险的情形，而经济学家对弹性的直觉认识在医疗保险领域可能会造成误导。基于此，当我们讨论兰德实验的结果时，我个人提出用百分比的变动而不是弧弹性来表示价格（自付比例的高低）对需求的影响。这不仅对非专业性人员来说更便于理解，对经济学家来说也更便于得出成本分担机制重要性的结论。这是我对传统教科书提出的靠前个需要完善的建议。

第二，更实质性的问题涉及需求曲线的规范性意义。卫生经济学教科书对无谓损失（或福利净损失）的讨论通常用需求曲线来表示人们在医疗服务和其他商品及服务间消费的边际替代率。事实上，这暗含着对无谓损失的定义，也是保利对阿罗文章进行评论的核心（Pauly，1968）。为了回应保利的这一质疑，阿罗提出了一个更为微妙的观点，即人们不应以通常的方式来解释需求曲线。尽管其他人引出医生代理人的问题，但也没有对需求曲线提出规范性的意义，罗伯特？埃文斯是这一观点的代表（Evans，1974）。

乍一看，兰德实验的结果似乎验证了教科书的观点。保险的不断完善会大幅提高人们对医疗服务的需求，尽管那些高血压的低收入人群血压控制得并不好，但对人均健康水平并没有显著影响——对他们预测死亡率的降低具有很显著的影响（Newhouse and the Insurance Experiment Group，1993）。这似乎表明，这些人额外多获得的医疗服务对他们自身来说并没有多大的价值，这与无谓损失的标准讨论一致。然而，这样解释兰德实验的结果未免太过简单。

兰德实验另一个发现是，个人支付价格的变动会影响医疗服务的有效使用。但是，如果成本分担会导致有效服务使用的减少，为什么对人均健康水平没有影响？虽然有人认为测量误差有可能引起这种无效的结果，但是不存在健康效应的置信区间是很窄的。在我看来，对此的解释不是测量误差，而是那些免费额外医疗服务对某些人的健康有正效应，对其他人则表现为负效应，正负相抵。这与额外医疗服务的获得对低收入人群、慢病患者具有较高的正效应的研究相一致。也与兰德实验中65岁以下生活在社区的人群往往拥有良好的健康水平的研究结果相一致。结果是，额外边际医疗服务能够带来健康水平改善的概率正好与健康水平恶化的概率相抵消。随着时间的推移以及有关医疗差错和医疗服务质量较差方面的证据不断累积，我对上述解释越发确信（Institute of Medicine，1999，2001；McGlynn et al.，2003）。如果这种解释是正确的，传统教材对道德风险造成无谓损失的处理将是有问题的。因为，传统教材通常的解释意味着消费者不应该消费预期价值为负的服务，即教材上的需求曲线不会延伸到水平坐标轴以下。

第三点是关于完善标准教科书的讨论。我们要识别交叉价格效应，特别是一些服务的低价格有可能降低整体支出水平。比如，药品的自付费用较低带来药物治疗的依从性上升，从而反过来降低住院人次（Newhouse，2006；Ellis and Manning，2007；Goldman and Philipson，2007；Choudhry et al.，2011；Glazer and McGuire，2012）。然而，这一效果与传统福利经济学有点不一致。在有些情况下，医疗费用支出的产生是遵医嘱的结果，如对于带有严重副作用的药品，降低依从性具有合理性；但在很多情况下，诸如双曲贴现这类行为经济学理论或许能够更好地解释缺乏依从性的问题。后者也适应于教材中关于无谓损失的讨论。

下一章，艾米对道德风险的研究现状做了很好好的总结。但有关道德风险的许多问题仍有待研究和发现，这对于那些当前正在从事卫生经济学研究的人来说是件幸运的事情。其中一个重要问题是，选择性地降低特定医疗服务保险支付后价格或个人自付比例是否会诱导人们使用更多的有效医疗服务，减少无效医疗服务的使用，从而达到增进福利的目的（Pauly and Blavin，2008）。可想而知，对这一问题的解答过程是枯燥的，甚至不算是智力上的大突破，但无疑会产生巨大的社会价值。除此之外，代理人问题也值得研究，即在不同的医疗服务支付方式（按服务付费或按人头支付）下，医生和其他医疗服务提供者会对此做出何种反应？一般来说，医生和医生集团对经济激励的反应程度取决于医疗保险如何支付，包括医生集团的很优风险值，以及正在执行的相对价格体系（如联邦医保支付列表）中的相对价格是什么样的。这都可以被看成是道德风险问题，或者说供方的道德风险问题（Ellis and McGuire，1986）。目前，各国都在为医疗保健支出能获得更大的价值而努力，因此，上述问题的研究也更为值得关注。
导言
约瑟夫？纽豪斯

每学年，我都会给研究生二年级的学生上一个学期的卫生经济学课程。这门课的经典文献阅读部分就涉及卫生经济学的两篇开创性文章：肯尼斯？阿罗的《医疗保健中的不确定性和福利经济学》（Arrow，1963），以及迈克尔？格罗斯曼的《健康需求：一个理论与经验研究》（Grossman，1972）。这两篇文章了当前卫生经济学文献研究的两大浪潮。阿罗的文章带来了医疗服务和健康保险市场运作文献的研究；格罗斯曼的文章则带来了学术界对人口健康状况的影响因素研究，但影响因素只有一个，那就是阿罗和格罗斯曼都强调的医疗保健。

阿罗1963年那篇文章的现实背景是随着医疗临床技能的日益提高，医疗服务对经济资源的诉求加速。在一般均衡理论的经济学背景下，考虑的是竞争性均衡的存在和特征（Arrow and Debreu，1954）。竞争性市场效率的严格要求是：对于所有产品存在这样一个市场，即包括市场风险，成本和收益信息可得。阿罗关注的是医疗市场的缺陷，特别是不接近竞争市场中的风险分担，以及医生、患者和潜在保险公司面对的不接近信息。

阿罗强调不存在能防范所有医疗风险的市场，部分原因是消费者考虑的是能够从就诊医生那里获得有关医疗问题的信息以及恰当的治疗。由于不可能列举出所有可能的突发事件，以及所需支付的金额，保险合同也不可能规定具体的赔付额。换句话说，防范这些风险的市场不存在，也就达不到的结果。此外，阿罗认为那些靠个人职业道德建立起来的非市场机构减轻了因抵御风险市场的缺失而带来的福利影响，并带来了福利的改进。

阿罗对信息和不确定性的关注引起了医疗卫生经济学界两种不同的文献研究方向。靠前种文献研究考虑个人或小团体保险市场中选择的影响，以乔治？阿克洛夫、迈克尔？罗斯柴尔德和约瑟夫？斯蒂格利茨为代表（Akerlof，1970；Rothschild and Stiglitz，1976）。第二种文献研究则考虑道德风险，这是艾米？芬克尔斯坦本书中的重点。针对阿罗文章中讨论道德风险的部分，马克？保利（Mark Pauly）在评论中将之解释为“患者医疗服务需求对个人自付价格的反应”。这句评论无疑是很有名的，也是卫生经济学文献引用很多的。

我个人对道德风险的实证评估感兴趣是在我研究生毕业的那年，也正是保利评论和阿罗回应发表的那年（Arrow，1968）。出于这个兴趣我发起了兰德医疗保险实验，艾米会在之后的章节中有所提及。作为兰德实验研究的一部分，阿罗的另外两篇文章（Arrow，1974，1976）却很少有人知道。我们很初的研究结果表明：在假定效用不具有状态依存性（state dependent），以及保险防范健康风险带来的货币损失是固定的情况下，如果保险不存在精算公平，很优的医疗保险合同是免赔额以上保险全覆盖。

阿罗的一般性结论之一是允许消费者的效用取决于他或她的健康状况。这不出意料会带来这样的结论：很优免赔额会因边际效用的不同而不同，而边际效用与健康状况的变化有关。值得一提的是，艾米对这一问题做出了实证性研究。其实证研究的结果表明，状态依存平均为负意味着在给定的财富水平下，健康风险倾向于降低货币的边际效用（Finkelstein、Luttmer and Notowidigo，2009）。

阿罗的第二个一般性结论源于其观察到20世纪60年代的保险政策并不符合阿罗很优政策。例如，当时的保险除了设定免赔额外，还经常规定被保险人自付比例。随后，阿罗便开始研究这类保险合同可能产生的福利后果。他指出，随着自付比例的提高，个人更有激励减少医疗服务开支，但同时要承担更多的风险，两者之间如何权衡是理查德？泽克豪泽（Zeckhauser，1970）强调的重点。然而，当时大家对自付比例的改变如何影响医疗消费支出以及道德风险了解甚少。这些问题不管是从卫生经济学实证的角度还是作为规范性的问题都有待进一步研究。艾米在下一章中对此有很好的讨论。

接下来，我想对艾米有关道德风险的文献讨论提出三点个人看法。

靠前，传统教科书上对道德风险的讨论通常基于线性需求曲线假设，保险作为一种补贴进入分析范式；界定和说明“无谓损失”，并给出一些概要性数字，如价格弹性为-0.2。在我看来，这种讨论方法在三个方面有待改进。靠前方面仅是表述上的，另两方面涉及道德风险对福利结果的实质影响。

这是因为，弹性是经济学家喜欢并用来衡量需求对价格变化敏感度的指标。它们可以在不同市场间进行比较。艾米的实证研究结论之一就是医疗服务需求的价格弹性为-02左右。尽管弹性是经济学文献中广为接受的反映价格变化敏感度的指标，但我认为，弹性在医疗保险中并不一定适用，甚至可能起到误导的作用。

具体来说，医疗保险通常会在一定的服务量上把个人自付的价格降到大力度优惠甚至免费。对此是否可行，在美国以外的一些国家争论颇多。在零自付比例或低成本负担比例的情况下，我认为解释需求对成本分担比例变化的反应很好是用需求数量上的变动百分比，而不是弹性。从零自付比例（免费医疗）到正自付比例的变动弧弹性总是用总数量变化的一半来定义。因此，在这种特别情况下，数量的变化是弹性的充分统计量，弹性不会提供更多的信息。而在不太特别的情况下，如药品自付费用从5美元增长至10美元，价格变动的百分比很大，即使数量上的巨大改变也会使得弹性看起来很小。

例如，对许多经济学家来说，-0.2的弹性意味着需求对价格变化不敏感。但是，如果我们用需求减少40%来表示需求对自付比例变动的反应，大多数人则会认为需求对价格的反应是敏感的。由于弹性的估计通常来自未保险的情形，而经济学家对弹性的直觉认识在医疗保险领域可能会造成误导。基于此，当我们讨论兰德实验的结果时，我个人提出用百分比的变动而不是弧弹性来表示价格（自付比例的高低）对需求的影响。这不仅对非专业性人员来说更便于理解，对经济学家来说也更便于得出成本分担机制重要性的结论。这是我对传统教科书提出的靠前个需要完善的建议。

第二，更实质性的问题涉及需求曲线的规范性意义。卫生经济学教科书对无谓损失（或福利净损失）的讨论通常用需求曲线来表示人们在医疗服务和其他商品及服务间消费的边际替代率。事实上，这暗含着对无谓损失的定义，也是保利对阿罗文章进行评论的核心（Pauly，1968）。为了回应保利的这一质疑，阿罗提出了一个更为微妙的观点，即人们不应以通常的方式来解释需求曲线。尽管其他人引出医生代理人的问题，但也没有对需求曲线提出规范性的意义，罗伯特？埃文斯是这一观点的代表（Evans，1974）。

乍一看，兰德实验的结果似乎验证了教科书的观点。保险的不断完善会大幅提高人们对医疗服务的需求，尽管那些高血压的低收入人群血压控制得并不好，但对人均健康水平并没有显著影响——对他们预测死亡率的降低具有很显著的影响（Newhouse and the Insurance Experiment Group，1993）。这似乎表明，这些人额外多获得的医疗服务对他们自身来说并没有多大的价值，这与无谓损失的标准讨论一致。然而，这样解释兰德实验的结果未免太过简单。

兰德实验另一个发现是，个人支付价格的变动会影响医疗服务的有效使用。但是，如果成本分担会导致有效服务使用的减少，为什么对人均健康水平没有影响？虽然有人认为测量误差有可能引起这种无效的结果，但是不存在健康效应的置信区间是很窄的。在我看来，对此的解释不是测量误差，而是那些免费额外医疗服务对某些人的健康有正效应，对其他人则表现为负效应，正负相抵。这与额外医疗服务的获得对低收入人群、慢病患者具有较高的正效应的研究相一致。也与兰德实验中65岁以下生活在社区的人群往往拥有良好的健康水平的研究结果相一致。结果是，额外边际医疗服务能够带来健康水平改善的概率正好与健康水平恶化的概率相抵消。随着时间的推移以及有关医疗差错和医疗服务质量较差方面的证据不断累积，我对上述解释越发确信（Institute of Medicine，1999，2001；McGlynn et al.，2003）。如果这种解释是正确的，传统教材对道德风险造成无谓损失的处理将是有问题的。因为，传统教材通常的解释意味着消费者不应该消费预期价值为负的服务，即教材上的需求曲线不会延伸到水平坐标轴以下。

第三点是关于完善标准教科书的讨论。我们要识别交叉价格效应，特别是一些服务的低价格有可能降低整体支出水平。比如，药品的自付费用较低带来药物治疗的依从性上升，从而反过来降低住院人次（Newhouse，2006；Ellis and Manning，2007；Goldman and Philipson，2007；Choudhry et al.，2011；Glazer and McGuire，2012）。然而，这一效果与传统福利经济学有点不一致。在有些情况下，医疗费用支出的产生是遵医嘱的结果，如对于带有严重副作用的药品，降低依从性具有合理性；但在很多情况下，诸如双曲贴现这类行为经济学理论或许能够更好地解释缺乏依从性的问题。后者也适应于教材中关于无谓损失的讨论。

下一章，艾米对道德风险的研究现状做了很好好的总结。但有关道德风险的许多问题仍有待研究和发现，这对于那些当前正在从事卫生经济学研究的人来说是件幸运的事情。其中一个重要问题是，选择性地降低特定医疗服务保险支付后价格或个人自付比例是否会诱导人们使用更多的有效医疗服务，减少无效医疗服务的使用，从而达到增进福利的目的（Pauly and Blavin，2008）。可想而知，对这一问题的解答过程是枯燥的，甚至不算是智力上的大突破，但无疑会产生巨大的社会价值。除此之外，代理人问题也值得研究，即在不同的医疗服务支付方式（按服务付费或按人头支付）下，医生和其他医疗服务提供者会对此做出何种反应？一般来说，医生和医生集团对经济激励的反应程度取决于医疗保险如何支付，包括医生集团的很优风险值，以及正在执行的相对价格体系（如联邦医保支付列表）中的相对价格是什么样的。这都可以被看成是道德风险问题，或者说供方的道德风险问题（Ellis and McGuire，1986）。目前，各国都在为医疗保健支出能获得更大的价值而努力，因此，上述问题的研究也更为值得关注。