社会医疗保险门诊统筹制度研究

作者对于我国荆门市、上海市长宁区、东莞市、深圳市等地区的门诊统筹实践精心研究分析，提出了对未来发展的建设性意见。

本书在我国目前社会医疗保险制度和基础医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。

陈曼莉，湖北中医药大学管理学院医疗保险教研室主任，副教授，华中科技大学博士，美国俄亥俄大学访问学者。兼任中国卫生经济学会医疗保险专委会委员、中国医疗保健靠前交流促进会健康保障分会理事。研究方向为卫生经济、医疗保障。主持或参与重量课题3项、省部级课题6项、厅局级课题若干，在核心期刊上发表多篇学术论文。

章？导论11.1研究背景与意义21.1.1研究背景21.1.2研究意义31.2研究目的和内容41.2.1研究目的41.2.2研究内容41.3研究方法61.3.1文献研究法61.3.2案例研究法61.3.3比较研究法61.4相关概念7第二章？城镇职工保险建立门诊统筹的必要性92.1建立城镇职工保险的背景102.1.1公费、劳保制度覆盖面窄，社会化程度低102.1.2公费、劳保医疗缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源112.1.3在一定程度上促成不合理的医疗消费112.1.4影响企业在市场经济中的公平竞争112.1.5管理体制不健全，资源浪费严重122.2城职保主要的中央政策安排122.2.1参保对象122.2.2筹资来源122.2.3个人账户与统筹账户相结合122.2.4保障待遇132.2.5基金管理和医疗服务管理132.3城职保原有门诊保障模式的缺陷142.3.1“个人账户+门诊大病”的保障模式142.3.2“个人账户+门诊大病”模式的制度缺陷152.3.3“个人账户+门诊大病”模式导致的问题172.4实行普通门诊统筹的必要性分析192.4.1完善医疗保险制度的需要202.4.2提高社会医疗保险制度公平性的需要202.4.3减少不合理的门诊和住院费用的需要212.4.4有利于控制整体医疗费用的上涨212.4.5改变卫生资源配置格局的需要212.5实行普通门诊统筹的可行性分析222.5.1城乡居民医保积累了一定的门诊统筹实践探索经验222.5.2医疗保险经办机构的经办能力在不断提高222.5.3城镇职工保险的筹资能力增强232.5.4“强基层”提供了门诊保障的医疗服务基础23第三章？我国城镇职工保险门诊统筹探索253.1门诊统筹基金来源263.1.1全部来自职工医保的个人账户筹资部分263.1.2全部来自城职保的社会统筹基金273.1.3资金来源于个人账户和社会统筹基金273.1.4单位和职工重新缴费建立门诊基本医疗保险283.1.5不单独筹资，与住院基金合并管理293.2门诊统筹的待遇支付不同293.2.1普通门诊统筹：低起付线低封顶线303.2.2大病门诊统筹：高起付线高封顶线313.3门诊就医管理和费用结算方式不同333.3.1按项目付费，医保机构考核医疗机构333.3.2选择定点社区或专科医院就诊，实行总额控制363.3.3签约医疗机构，包干付费结算37第四章？城乡居民保险的门诊保障制度414.1新农合曾经实施门诊家庭账户424.1.1新农合家庭账户保障的政策424.1.2对新农合“家庭账户”门诊保障的评价444.2城乡居民保险实施的门诊统筹454.2.1建立城乡居保门诊统筹制度的目的454.2.2城乡居民医保的制度文件464.2.3城乡居保门诊统筹政策实施整体情况474.2.4高血压糖尿病门诊用药纳入报销53第五章？国际门诊保障的启示575.1门诊保障的资金筹集585.2门诊保障的服务范围585.2.1包含疾病预防的门诊保障595.2.2只包含医疗的门诊保障595.3参保人的门诊待遇水平605.3.1个人对医疗费用的支付情况605.3.2个人对药品费用的支付情况625.4门诊就医管理635.4.1全科门诊和专科门诊分开提供，首诊在社区635.4.2专科门诊和全科门诊都在社区，患者自由选择645.4.3不要求社区首诊645.5门诊服务供方的支付方式645.5.1按人头付费655.5.2总额预付制655.5.3按项目付费665.6国际门诊保障制度的经验借鉴665.6.1大部分国家都建立共同为门诊住院提供保障的体系665.6.2门诊医疗保障与医疗服务体系密切相关675.6.3门诊的医疗和药品执行分别的支付政策685.6.4门诊的保障也可以考虑由多层次体系构成68第六章？荆门市的门诊统筹实践716.1荆门市门诊统筹的政策安排726.1.12013年以前城镇职工以个人账户为主的门诊保障726.1.2调整后的门诊统筹政策756.1.3城镇职工保险门诊统筹的政策总结786.2荆门市门诊统筹改革中的效果和经验806.2.1有明确的实行门诊统筹的理念和思路806.2.2处理好了个人账户和统筹基金的联系806.2.3对医疗机构实行门诊和住院共同的总额预算管理816.2.4对医疗机构的门诊统筹支付实行总额预算816.3荆门市门诊统筹需要完善的方面826.3.1加强对参保人门诊服务的管理826.3.2加强调整医疗资源既有的不平衡836.3.3处理好慢性病门诊与普通门诊统筹的关系83第七章？上海市长宁区门诊统筹实践857.1上海市门诊统筹的做法867.1.1门诊统筹单独筹资867.1.2对医疗机构的结算方式877.2上海市长宁区的家庭医生签约服务887.2.1服务主体从全科医生团队向家庭医生工作室发展887.2.2签约服务费激励家庭医生897.2.3建立家庭医生便捷转诊907.2.4家庭医生签约服务相关的支持措施907.3上海市长宁区家庭医生制度为医保按人头付费打下基础917.3.1为将来医保按人头付费打下了基础917.3.2有效探索了家庭医生和居民一对一服务的模式917.3.3有效探索了对基层卫生人员的激励模式927.4上海市长宁区家庭医生制度的缺陷937.4.1未充分利用医保基金调整资源配置937.4.2缺乏家庭医生制度的内涵937.4.3相关配套措施仍需完善94第八章？东莞市门诊统筹实践978.1普通门诊统筹政策988.1.1基金筹集与报销待遇988.1.2强制社区首诊，由社区管理转诊998.1.3医疗机构费用结算按人头付费为基础的年度总额控制998.1.4特殊病种门诊1008.2东莞市社区门诊的效果和经验1018.2.1强制基层首诊取得了较好的资源配置效果1018.2.2社区卫生机构的医药服务提供能力是顺利实施的基础1028.2.3几乎突破了基本药物制度对社区的限制1028.2.4通过门诊统筹结算增加了对基层机构人员的绩效激励102第九章？青岛市门诊统筹实践1059.1青岛市门诊统筹的做法1069.1.1资金筹集1079.1.2支付待遇1079.1.3与医疗机构按人头限额包干结算1079.1.4要求社区签约首诊，明确门诊统筹报销范围1089.2青岛市门诊统筹的述评1089.2.1社区首诊有利于医保资金沉入基层1089.2.2普通门诊统筹需要处理好与个人账户的关系1099.2.3参保人选择签约机构有利于医疗市场正常运行1099.2.4结余返还的结算方式不利于调动社区服务的主动性110第十章？杭州市门诊统筹实践11110.1杭州市门诊医疗保障制度沿革11210.2杭州市的门诊统筹制度设计11310.2.1费用筹集11310.2.2参保人的普通门诊统筹待遇11410.2.3门诊规定病种保障11510.2.4医疗机构门诊费用医保结算方式11510.2.5与家庭医生签约服务的关系11610.3普通门诊统筹政策实施的效果11610.4浙江门诊统筹制度调研的启示11610.4.1与个人账户改造相结合制度设计障碍较少11710.4.2个人的就诊行为一定需要管理和控制11710.4.3定点医疗服务管理对实施环境的要求较高11810.4.4医疗机构和医保机构之间需要保持合作协商的氛围11810.4.5实行普通门诊统筹应该给予基层机构相应的自主能力118第十一章？天津市门诊按人头付费制度调研12111.1糖尿病门诊特病按人头付费制度演变12211.2糖尿病门特按人头支付制度构成12411.2.1糖尿病参保患者的报销制度12411.2.2医疗保险按人头付费给医疗机构12511.2.3服务不限于医疗保险范围12611.2.4要求对糖尿病患者进行慢性病管理12611.3天津市糖尿病特殊病门诊的实施情况12911.3.1天津糖尿病门特效果12911.3.2存在的问题12911.4在其他地区推广糖尿病门诊医保付费的经验总结13111.4.1完善按人头付费制度的设计13111.4.2完善社区首诊配套制度132第十二章？深圳市门诊统筹实践13312.1深圳市医疗保障制度的总体情况13412.1.1多形式的社会医疗保险制度13412.1.2多层次的补充医疗保险制度13412.2深圳市门诊保障的内容13612.2.1一档参保人的普通门诊保障13612.2.2二档、三档参保人的社区门诊统筹13612.2.3大病门诊统筹13812.3深圳市基层医疗机构情况13812.3.1基层医疗机构的运行机制13812.3.2政府财政对基层服务的投入倾斜13912.3.3医保对医院集团支付的基层引导14012.3.4充实基层医疗服务队伍14112.4讨论和总结14212.4.1深圳市经验的可推广程度有限14212.4.2医院集团和政府监管各司其职有利于改革的推进14212.4.3罗湖医院集团运营需要与发展基层的问题14312.4.4没有实现真正意义上的家庭医生签约服务14412.4.5加强全科和亚专科培训的关系144第十三章？我国基层医改的基本政策及基层医疗机构的现状14513.12009年开始的基层卫生综合改革14613.1.1实施基本药品零差率销售，建立以政府为主导的补偿机制14613.1.2对基层医疗卫生机构实行收支两条线管理14713.1.3行政化的基层人事管理、绩效考核机制14813.1.4加强基层医疗卫生服务队伍人才建设14813.1.5改变基层卫生机构的服务模式14913.2基层卫生综合改革的效果15013.2.1取得的效果15013.2.2行政化管理影响了基层医疗服务发展15113.3一些地区逐渐突破行政化管理的限制15413.3.1开始突破基层机构只能配备基本药物的限制15413.3.2提高奖励性绩效的比例15413.3.3探索更灵活的编制和人事制度15513.3.4积极推进签约服务和基层首诊156第十四章？对门诊统筹发展的政策建议15714.1建设门诊统筹制度的建议15814.1.1处理个人账户和门诊统筹的关系15814.1.2整合门诊统筹制度15914.1.3逐步扩大门诊统筹的费用保障范围16014.1.4逐步严格就医管理和费用支付16014.2建设与门诊统筹相适应的基层医疗的建议16114.2.1放开基层医疗服务市场，纳入民营机构政府监管16114.2.2增加政府办基层医疗机构的自主性16214.2.3改变对基层用药的限制16314.2.4加强机构的信息化建设164参考文献165附录？我国社会医疗保险门诊统筹重要文件167后记176

湖北中医药大学教授的研究成果，对于我国建立门诊保障制度具有较强的指导意义。